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ARTIGOS

11/06/2005 
O BORDERLINE: A Psiquiatria e a Psicanálise

O BORDERLINE

A Psiquiatria e a Psicanálise

 

 

Carmen Silvia Cervelatti

               

 

Um caso da Apresentação de Pacientes[1]

 

         

        Internada por iniciativa própria na Casa de Saúde Nossa Senhora de Fátima, a paciente, J., disse agredir seu marido e filhos, falava coisas que não queria. Bruscamente, esbofeteava-os e mandava-os para fora de casa. Nesses episódios, deixava de trabalhar no açougue (atividade que desenvolvia desde criança, no açougue do pai), deitava na cama e chorava, permanecendo trancada em casa. Esse "jeito agressivo" começou quando seu marido, ao ficar desempregado, foi trabalhar com ela no açougue.

       

        Ao mesmo tempo em que queria todos (marido e filhos) perto dela, brigava com eles. Não aceitou a sugestão de internação feita pelo marido, porém dias depois procurou pela indicação de uma prima: "Eu vou acabar matando as pessoas que eu amo. Vim procurar uma clínica que me ajudasse".

 

        A paciente relatou o motivo de sua internação: quinze dias antes, o marido sugeriu interná-la, ela brigou e mandou o marido e o filho pra fora de casa; depois de dias de total isolamento, o filho forçou uma aproximação e ela pediu que voltassem. Disse que a internação ficou na sua cabeça, "não me achava louca mas agredia como louca". Perguntou ao marido se queria interná-la, ele confirmou mas ela não aceitou que o fizesse. Dias depois, perguntou a uma prima se conhecia alguma clínica, que indicou a Casa de Saúde Nossa Senhora de Fátima, mas a paciente não aceitou que a internação fosse realizada pelo marido. "Eu vou acabar matando as pessoas que eu amo."

 

        Segundo o psiquiatra que a atendeu no hospital, os quadros de agitação acontecem a muitos anos, sempre foi agressiva com os clientes do açougue e se agredia fisicamente (marteladas na cabeça, tentativas de se cortar, bater a cabeça na parede). Teve várias convulsões. Seu quadro piorou depois de uma cirurgia, vindo a abusar de laxantes e diuréticos pois achava que seu rim não funcionava. Ela chega a ficar com a bexiga inchada e não urina. Depois da cirurgia também desenvolveu um quadro alérgico importante.

       

        O diagnóstico foi a principal questão que norteou sua indicação para a Apresentação de Pacientes: borderline orgânica? psicose? histeria?

 

 

A Classe dos Borderlines

 

 

        O termo borderline foi utilizado pela primeira vez em 1945 por A. Stern[2], referindo a um tipo de neurose, mas foi somente em 1949, a partir de Eisenstein, que se tornou uma classe agrupando os mais variados diagnósticos que não podiam ser inseridos nas classes das neuroses e das psicoses,  como por exemplo: esquizotimia, esquizoidia, pré-psicose, personalidade hebefrênica, psicoses marginais, paranóia sensitiva, certas personalidades perversas, personalidade psicopática, psicopata, personalidade  "como se", falso self, neurose de caráter e outros.

 

        Nas classificações da psiquiatria o borderline está localizado como um dos transtornos da personalidade. São muitas as críticas que aí são desenvolvidas, desde a noção de personalidade (que não desperta tanto interesse quanto aquela de transtornos de personalidade)[3], a abrangência do termo borderline ou limítrofe (pois ao classificar sempre é produzida uma outra classe, que recebe tudo que ficou fora da classificação), etc.

 

        Éric Laurent comenta a relação entre os americanos e o borderline da seguinte maneira: "Entre o individualismo democrático (americano), o nominalismo da civilização e o narcisismo das pequenas diferenças, há um nó especial, cultural, que faz que, num certo sentido, o borderline seja uma especialidade americana. Os americanos acreditam nela muito mais do que os psiquiatras europeus, latinos ou os psiquiatras japoneses, que, ao contrário, têm de se haver com as tradições classificatórias, têm de se haver com fenômenos difíceis e que não alternam tanto. Há que se praticar o borderline nos Estados Unidos, pois não apenas o encontramos como não se pode viver no sistema sem ser borderline. Digamos que seja uma adaptação normal." [4]

 

        Mauro Hegenberg argumenta a relação entre o momento atual e o borderline: "O borderline, em virtude de sua necessidade de apoio, procura um lugar de acolhimento que está cada vez mais difícil de encontrar. A quebra de valores tradicionais observada ao longo do século XX empurra o ser humano para uma crise existencial, em razão da solidão provocada pela ruptura da família e dos laços de solidariedade, pelo individualismo crescente, pela competição feroz em uma sociedade em contínua transformação." [5].

 

        É muito freqüente a referência de que a crescente ênfase e interesse nos transtornos de personalidade se deram nas duas últimas décadas. Sonnenreich atribui o interesse atual nesse tipo de transtorno a: "1) correspondência entre esse diagnóstico e a procura de conceitos biologizantes no campo da psiquiatria; 2) procura de territórios para pesquisa; 3) procura de mais campo para intervenções medicamentosas e psicoterápicas." [6]

 

 

O Borderline e a Psiquiatria

 

        No DSM-IV (301.83) encontra-se a descrição do quadro denominado "Perturbação Estado-Limite da Personalidade" (1996, p. 672):

        "Padrão global de instabilidade no relacionamento interpessoal, auto-imagem e afetos, e impulsividade marcada, com começo no início da idade adulta e presente numa variedade de contextos, como indicado por cinco (ou mais) dos seguintes:

 

esforços frenéticos para evitar o abandono real ou imaginado;

padrão de relações interpessoais intensas e instáveis caracterizado por alternância extrema entre idealização e desvalorização;

perturbação da identidade: instabilidade persistente e marcada da auto-imagem ou do sentimento de si próprio;

impulsividade pelo menos em duas áreas que são potencialmente autolesivas (gastos, sexo, abuso de substâncias, condução ousada, voracidade alimentar);

comportamentos, gestos ou ameaças recorrentes de suicídio, ou comportamento automutilante;

instabilidade afetiva por reatividade de humor marcada (por ex., episódios intensos de disforia, irritabilidade ou ansiedade, habitualmente durando poucas horas ou mais raramente alguns dias);

sentimento crônico de vazio;

raiva intensa e inapropriada ou dificuldades de a controlar (por ex., episódios de destempero, raiva constante, brigas constantes);

ideação paranóide transitória reativa ao stress ou sintomas dissociativos graves."

 

        A décima edição da Classificação Internacional das Doenças, CID-10 (1993) localiza este transtorno num subtipo (F60.3), denominado  "Transtorno de Personalidade Emocionalmente Instável": "Um transtorno de personalidade no qual há uma tendência marcante a agir impulsivamente sem consideração das conseqüências, junto com instabilidade afetiva. A capacidade de planejar pode ser mínima, e acessos de raiva intensa podem com freqüência levar à violência ou à 'explosões comportamentais'; estas são facilmente precipitadas quando atos impulsivos são criticados ou impedidos por outros." (p.200)

 

        Para o subtipo Borderline (F60.31), além das características citadas acima, acrescenta-se: "... a auto-imagem, objetivos e preferências internas (incluindo sexual) do paciente são com freqüência pouco claras ou perturbadas. Há em geral sentimentos crônicos de vazio. Uma propensão a se envolver em relacionamentos intensos e instáveis pode causar repetidas crises emocionais e pode estar associada com esforços excessivos para evitar abandono e uma série de ameaças de suicídio ou atos de auto-lesão." (p.201)

 

 

 

O Borderline e a Psicanálise

 

        Nascido no interior da psicanálise, o termo borderline foi acolhido na Psiquiatria e ganhou uma notoriedade crescente desde a década de cinqüenta do século passado.

 

A ego psychology

 

        As publicações mais importantes sobre os casos limítrofes[7] indicam que houve um desenvolvimento histórico, que houve transformações que levaram a uma mudança em seu estatuto. Inclusive alguns autores propõem que a preocupação teórica e clínica freudiana com as histéricas do final do século XIX foram substituídas pelo borderline no final do século XX.

 

        Nessa concepção, o diferencial, que centraria a problemática apresentada por tais indivíduos, se concentra no desenvolvimento das funções do eu e não nos sintomas.

       

        Otto Kernberg, ao tratar das personalidades narcísicas, retoma o projeto de Anna Freud de descrever os mecanismos de defesa do eu num continuum. Para ele, os pacientes limítrofes possuem um eu melhor integrado do que os psicóticos, com exceção nas relações humanas íntimas. Haveria possibilidade de fazer um diagnóstico diferencial e descritivo e pode-se situar o paciente ao longo de um continuum conforme a gravidade da patologia da personalidade. Dessa maneira, o diagnóstico seria decidido pela patologia do eu e não pelos sintomas apresentados (muitas vezes sintomas neuróticos típicos). Para esse autor, o Transtorno de Personalidade Borderline é parte integrante do que ele denomina "organização borderline de personalidade": ela "inclui um número maior de pacientes que a categoria de distúrbio de personalidade borderline do DSM III-R e cobre um nível de patologia de caráter que inclui a  maior parte dos casos de personalidade infantil ou histriônica e narcisista, praticamente todas as personalidades esquizóides, paranóide, 'como se', hipomaníaca e todas as personalidades anti-sociais"[8]. O diagnóstico é baseado em três critérios: 1) falta de integração do conceito de self e do conceito de outras pessoas (experiência crônica de vazio e percepções contraditórias e empobrecidas dos outros); 2) organização defensiva do ego é baseada na clivagem; 3) capacidade de teste de realidade é mantida, diferentemente do que ocorre na psicose.

       

        Widlöcher discorda de Kernberg, argumentando que não ocorre clivagem do ego nos estados-limite, que aí a clivagem não é resultante de uma estratégia do ego e sim de uma fixação pulsional arcaica[9].

       

        Para Jean Bergeret, o borderline é parte do que ele denomina estados-limite, é um dos casos graves da organização-limite; nele se poderia observar de forma aumentada o que se observa nos demais.

 

 

        Sigmund Freud e Jacques Lacan

       

        A clínica psiquiátrica é retomada, adaptada e modificada por Freud conforme a experiência com seus pacientes; ele manteve as neuroses de transferência (histeria, neurose obsessiva e fobia) e acabou por deixar de lado as neuroses atuais, conforme propusera  no início de sua doutrina.

 

        Inicialmente Freud adotou os dois grupos de psicoses de Kraepelin: mania/melancolia e paranóia/demência precoce (depois chamada de esquizofrenia). Em 1914, Freud introduziu o narcisismo e instalou um segundo movimento em sua concepção psicopatológica, reuniu as psiconeuroses dividindo-as em dois grandes campos: as neuroses de transferência (histeria e neurose obsessiva) e os distúrbios narcísicos (demência precoce, paranóia e melancolia). Os distúrbios narcísicos ou psicoses se caracterizam pela retirada da libido dos objetos e, por isso, raramente são acessíveis ao trabalho psicanalítico[10], as personalidades narcísicas sempre trouxeram muitas dificuldades ao trabalho psicanalítico. "Algo da psicanálise, o narcisismo, começava a ultrapassar os limites, a complicar, a subverter a classificação psiquiátrica. O 'homem dos lobos' é o exemplo do caso sempre inclassificável. Freud quis conter esses transbordamentos. Nos deixará, em 'Esboço de psicanálise', sobre o modelo de seu mestre Kant, um modo de conduta estrita da razão prática psicanalítica. Não ultrapassar os limites, não se ocupar das psicoses, tocar de leve nas perversões, não insistir demasiadamente sobre as neuroses atuais, estar atento às personalidades narcísicas."[11]

 

        A formalização lacaniana da psicanálise foi, passo a passo, radicalizando a implicação da psicanálise com a psicose, uma conduta contrária a de Freud. Lacan defendia o não ceder frente à psicose. Ao mesmo tempo em que restaurou a articulação entre neurose e psicose, também a perturbou.

 

        Num primeiro momento de seu ensino, ao aplicar o estruturalismo à psicanálise, Lacan propôs uma psicopatologia baseada na existência de estruturas clínicas – neurose, perversão e psicose. Desta maneira, conforme o mecanismo utilizado, ou seja, o modo, a maneira de um sujeito lidar com a castração caracterizaria uma determinada estrutura clínica; para a neurose haveria o recalcamento (verdrängung), para a perversão, o repúdio (verleugnung) e para a psicose, a rejeição ou recusa ou foraclusão (verwerfung). Essa concepção do diagnóstico, mediante a estrutura (neurótica, perversa ou psicótica), sofreu algumas modificações posteriores na obra lacaniana, apesar de ele nunca ter abandonado a foraclusão do Nome-do-Pai como paradigma da psicose. Posteriormente, o elemento orientador foi substituído pela psicose, a referência  clínica não era mais a neurose, como em seu primeiro ensino. Esse outro modo de conceber a clínica traz uma mudança de perspectiva e permite rever os casos inclassificáveis e aqueles que poderiam ser classificados como borderlines.

 

        Cientificamente, enquanto inclassificável, um caso deveria ser enquadrado em alguma classificação já existente ou então se criar uma nova classe, que se dividiria em categorias e estas, por sua vez, em subcategorias, tal qual a Psiquiatria procedeu em relação aos transtornos de personalidade e ao borderline. Em contrapartida, a psicanálise de orientação lacaniana postula e clinicamente reconhece a existência de sujeitos em que a identificação não passa pelo Nome-do-pai (que, na neurose, organiza o modo de gozo e estabiliza a cadeia significante), são sujeitos que prescindem do Pai sem sequer poderem encontrar uma outra maneira de se organizarem. Com isso, a questão do borderline recebe outra configuração e não pode mais ser tratada como uma designação dada a sujeitos fora da classificação usual. Também o tratamento do psicótico é inserido nessa perspectiva e ganha possibilidade de  acesso ao possível: não mais "vagar" infinitamente sem encontrar nenhuma inserção em algum discurso e sim a possibilidade de localizar, circunscrever, separar ou apaziguar o gozo em que está imerso.

 

        Dessa maneira, o recalque cedeu seu lugar de referência clínica a foraclusão e, ainda mais, a foraclusão ganhou estatuto de generalizada, universal à espécie humana, fruto do paradigma da subjetividade humana tomada a partir da psicose. Dessa maneira, na concepção anterior (baseada na neurose) a presença do significante Nome-do-Pai, pelo retorno do recalcado, produzia uma resposta ao real através da neurose, e a foraclusão desse significante induzia a uma psicose, mesmo que não deflagrada. Aquele modelo é substituído por este, que postula que frente a foraclusão generalizada a possibilidade reside em suplências à falta estrutural no simbólico. Na suplência não se trata da busca de um complemento ou restauração de um sentido, não se faz metáfora e não se trata da metáfora delirante. Na suplência trata-se sim do sujeito encontrar soluções, ela pode permitir uma conexão com a vida e com o Outro.

       

        Aparentemente, o nome "suplência" poderia dar a impressão de tratar-se de uma falha, que algo faltaria ou que algo não estivesse desempenhando a função necessária. Jacques-Alain Miller acentua que "a clínica borromeana é uma clínica do funcionamento, mais que uma clínica da falta"[12]. Não é uma clínica do déficit, como aquela que impõe uma gradação entre neurose e psicose, e nem mesmo uma clínica evolutiva, em que uma neurose poderia transformar-se em psicose. É uma clínica que permite incluir os casos que não se enquadravam na classificação psicanalítica estrutural, aqueles que ainda se conservam fora das classes estabelecidas.

 

        Na clínica borromeana, extraída do último ensino de Lacan, a presença do Nome-do-Pai como ponto de capitonê principal, determina a neurose; mas esse não é o todo do possível, outros pontos de capitonê acontecem desde que funcionem como tais. Por ser uma clínica do funcionamento, ela pode incluir o novo que cada caso traz.

       

        Jacques-Alain Miller propôs a substituição de Nome-do-Pai sim ou não – pertencente ao clássico binário neurose-psicose – por Ponto de capitonê, sim ou não para elucidar e dar conseqüência a essa segunda formalização da clínica em Lacan. "Da mesma maneira com que generalizamos a foraclusão, é preciso certamente generalizar o Nome-do-Pai. Este movimento está presente no ensino de Lacan. Tal como faço aqui sua inserção, o ponto capitonê generaliza o Nome-do-Pai. Mas é uma abreviação: o ponto capitonê em foco é menos um elemento do que um sistema de atar, um aparelhamento fazendo ponto capitonê, fivela, grampo"[13].

 

Retornando  ao caso

 

        Com a clínica borromeana, ao caso J., apresentado no início, propomos o  diagnóstico de  psicose não desencadeada. Porém, para a psiquiatria não existe psicose não desencadeada e propõem a astenização. Segundo a avaliação psiquiátrica, a paciente apresentava uma alteração somática importante complementada por um apelo pela doença, pelo lugar de doente; esse apelo pela doença termina em astenia, a paciente desorganiza-se e acaba conseguindo esse lugar de doente, ela foi internada e a internação deve cumprir um projeto terapêutico.

       

        A psicanalista que entrevistou a paciente, Sandra Grostein, argumentou que o fato dela não se fixar em nenhuma posição excluiria o diagnóstico de neurose, não se trata de uma sedução histérica. Acrescenta-se a isso, a favor do diagnóstico de psicose, a impossibilidade de controle, a falta de limite, o isolamento, a vontade contraditória, nenhuma relação com a lei e o fato dela associar o filho com uma parte do corpo (pessoas incluídas na imagem corporal). Ela procurou a internação como uma forma de contenção, que, provavelmente, evitou o desencadeamento da psicose e, agora, o tratamento deve ter essa função de contenção. Uma internação impõe leis e regras, que neste caso podem ser insuficientes. É claro que uma condução equivocada poderá favorecer o desencadeamento da psicose. A paciente não tem a liberdade de escolher o que seria um desejo dela, também não tem a possibilidade de se identificar à doente mental.

         

 

Os princípios delimitam a prática

 

        Este caso foi uma oportunidade ímpar de demonstrar modos diferentes de diagnóstico que, certamente, implicam em modos diferentes de condução do tratamento. A psiquiatria define os diagnósticos pela classificação e catalogação de sintomas e o caso de J. presta-se de maneira exemplar a cumprir seus requisitos. A ego-psychology utiliza as funções do eu como critério de diagnóstico dos chamados borderlines. A palavra utilizada, "estados-limite", já enuncia: trata-se de estado, passível de mudança gradativa, pode-se então estar menos ou mais no limite ou na normalidade.

 

        Com Lacan, durante o período de seu ensino dedicado à releitura de Freud, um avanço ocorreu no terreno externo à neurose, a clínica evocava o não ceder frente à psicose. Com a orientação lacaniana, ao trabalhar o último período de ensino de Lacan, a partir da Conversação de Arcachon, acompanhamos mais um ganho clínico: delimita-se um possível para o tratamento da psicose, deflagrada ou não, e dos casos inclassificáveis.

 

        Enfim, levar às últimas conseqüências a proposta de Lacan do psicanalista não ceder frente à psicose, sustentado no desejo do analista, não é sem conseqüência. Os princípios delimitam sua prática.

       

 

               

 

 

Texto publicado na Opção Lacaniana – Revista Brasileira Internacional de Psicanálise n. 43, pp. 101 a 107.

 



[1] A Apresentação de pacientes aqui referida se trata de  uma das atividades desenvolvidas no interior da Seção Clínica da Clínica Lacaniana de Atendimento e Pesquisas em Psicanálise – CLIPP (associada ao Instituto de Campo Freudiano de São Paulo), que se deu na Casa de Saúde Nossa Senhora de Fátima.

[2] STERN, A . "Psychoanalytic therapy in the borderline nevroses", Psycchoanalytic Quaterly, 14 (2): 190-198, 1945.

[3] SONENREICH e outros. Psiquiatria: propostas, notas, comentários. São Paulo: Lemos-Editorial, 1999, p. 149.

[4] LAURENT, Éric. "Há algo de novo nas psicoses", Curinga no. 14, abr. 2000, p.162.

[5] HEGENBERG, Mauro. Borderline. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2000, 2 ed., p.14.

[6] SONENREICH e outros. Psiquiatria: propostas, notas, comentários. São Paulo: Lemos-Editorial, 1999, p. 149.

[7] Otto Kernberg, Borderline Personality Organisation, 1967, Transtornos graves de personalidade, 1984,Psicoterapia psicodinâmica de pacientes borderline, 1989; H. Kohut, The Analysis of the Self, 1971; J. Bergeret, Les États limites, 1970; e a obra coletiva de L. Grinberg, R. Grinker, D. Klein, M. Mahler e outros, Borderline Personality Disorders, 1977; D. Widlöcher, Le concept d'état limite, 1980; P. Bourgeois, "Les états limites borderline, diagnóstic à la mode, classe nosographique contestée", 1980.

[8] KERNBERG, O. Psicoterapia psicodinâmica de pacientes borderline. Porto Alegre: Artes Médicas, 1991, p.18.

[9] WIDLÖCHER, D. "Clivage et sexualité infantile dans les états limites", in André, J. (org.) Les états limites, Paris: PUF, 1999.

[10] FREUD, S. "Dois verbetes de enciclopédia". ESBOPC, Vol. XVIII. Rio de Janeiro: Imago, 1976, p. 302.

[11] LAURENT, Éric. "A extensão do sintoma hoje". Opção Lacaniana – Revista Brasileira Internacional de Psicanálise no. 23, dezembro 1998, p. 17.

[12] FORBES, J. (Diretor da Coleção). Os casos raros, inclassificáveis, da clínica psicanalítica – A Conversação de Arcachon. Coleção Biblioteca Freudiana. São Paulo, p. 171.

[13] Idem, p. 105.


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