Sandra Arruda Grostein
A INTERNAÇÃO INDICADA COMO TRATAMENTO PARA DEPENDÊNCIA QUÍMICA
UMA EXPERIÊNCIA NO HOSPITAL GERAL
Escola Paulista de Medicina
UNIFESP
São Paulo
2003
Monografia de conclusão do Curso de Especialização em Farmacodependências no Programa de Orientação e Atendimento a Dependentes – Departamento de Psiquiatria da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP
Orientadora: Dra. Valéria Lacks
Agradeço aos pacientes que por apresentarem seus conflitos e sofrimentos colaboraram para que este trabalho se realizasse.
Agradeço aos professores do Curso, em particular à Prof. Thaís Maluf, pela supervisão clínica.
Agradeço à orientação firme, cuidadosa e respeitadora de uma autonomia de pensamento, que me foi dada pela Dra. Valéria Lacks.
Sumário
1. Resumo – 5
2. Introdução – 6
2.1 Conceito de Farmacodependência – 6
2.2 Breve histórico sobre a internação psiquiátrica -10
3. Objetivos – 12
4. Método – 13
5. Resultados – 14
6. Discussão – 16
7. Considerações finais – 21
8. Bibliografia – 23
9. Anexos – 24
1. Resumo
O trabalho visa considerar a indicação da internação como tratamento para dependentes químicos, através de análise qualitativa dos dados obtidos a partir de entrevistas feitas com pacientes internados em uma Enfermaria Psiquiátrica de um Hospital Geral.
Os resultados obtidos confirmam que a internação neste caso, é coerente com as bases teóricas nas quais se apóia e atende aos propósitos de tratamento para pacientes com o diagnóstico de dependência.
This work aims the consideration of internment as the treatment for drug users, through the analysis of the data obtained on interviews made with interns of a closely supervised asylum at a General Hospital.
The results confirm that internment in that situation is coherent with its correspondent theoretical basis and apply to the purposes of the treatment for patients with diagnosis of drug addiction.
A INTERNAÇÃO INDICADA COMO TRATAMENTO PARA DEPENDÊNCIA QUÍMICA
“Nossa prática assistencial não objetiva a eliminação de sintomas nem tampouco a doutrinação dos pacientes”
PROAD
2. Introdução
A internação como tratamento para dependentes químicos é usualmente apresentada pelos especialistas como uma alternativa a ser considerada em casos extremos, já para o leigo é evocada como uma das melhores soluções para o problema, onde “julgando seu estado pelos seus efeitos na sociedade, essas pessoas buscam no especialista a definição de sua situação, por se sentirem doentes para a sociedade, pelo rompimento com seus limites e regras”, (Garcia, 1997) a internação no imaginário popular, é vista como uma exclusão que a própria condição de “drogado” impõe.
A internação como tratamento para dependentes químicos segue a orientação da internação psiquiátrica que até a década de 70 se restringia a dependentes de álcool. A internação, tema permanentemente em discussão na psiquiatria, surge como indicação terapêutica no século XVII, como podemos acompanhar num breve histórico feito sobre a internação psiquiátrica.
O conceito de farmacodependência é recente e para melhor entendê-lo se faz necessário incluir também o conceito de toxicomania como preferem alguns autores.
2.1 – Conceito de Farmacodependência
O conceito de dependência ou de toxicomania está amplamente apresentado na literatura, porém para este trabalho foram privilegiados alguns recortes.
O conceito na medicina e suas conseqüências para o diagnóstico, tratamento e prognóstico, foram retirados do livro do PROAD, que orienta o trabalho na Enfermaria de Diadema, onde foram aplicadas as entrevistas deste estudo.
Para a psicanálise a escolha recai sobre a orientação lacaniana, onde podemos encontrar argumentos que possam articulá-la ao conceito atual de toxicomania.
Na perspectiva fenomenológica, a referência é o texto do Prof. Dr. Dartiu da Silveira Filho, visto que é a partir desta perspectiva que se organiza o pensamento clínico que sustenta o trabalho na Enfermaria.
O visão que se apóia no social para definir o conceito, complementa as outras abordagens principalmente por apresentar argumentos que favorecem o tratamento através da internação.
Se faz necessário também uma apresentação breve do ponto de vista legal, pois “a penalização aos usuários de drogas ilícitas introduz uma figura legal, controversa, uma vez que pune personalidades e não ações” (Bravo, 2000).
a) Na medicina:
Segundo o recorte apresentado por Valéria Lacks no livro do PROAD:
“A OMS – Organização Mundial de Saúde -, a partir de seu 16º relatório publicado em 1969, define a farmacodependência como “um estado psíquico e às vezes igualmente físico, resultante da interação entre um organismo vivo e uma substância que se caracteriza por mudanças de comportamento e outras reações, compreendendo sempre um impulso para tomar a substância de modo contínuo, ou periódico, com o objetivo de reencontrar seus efeitos psíquicos e às vezes evitar o sofrimento de sua falta. Este estado pode ou não ser acompanhado de tolerância. Um mesmo indivíduo pode ser dependente de várias substâncias simultaneamente”.
Esta definição, ainda que incompleta, tem a vantagem de poder ser aplicada a todos os tipos de emprego abusivo de drogas, sem prejuízo da avaliação de cada indivíduo no que se refere à análise mais global da dependência, isto é, não é o uso de determinada substância ou seu padrão que por si só define o tipo de emprego abusivo.
Esta definição geral implica um certo número de subdefinições, quais sejam:
Dependência psíquica, corresponde a um estado mental caracterizado por um impulso para usar periódica ou continuamente uma determinada droga, com o objetivo de obter prazer ou eliminar uma tensão.
Dependência física, corresponde a uma exigência do organismo, que, para conservar seu equilíbrio, necessita do fornecimento regular de uma determinada substância exógena. Esta dependência torna-se objetiva através de sintomas físicos e psíquicos que caracterizam a “síndrome de abstinência”, quando o organismo se encontra privado de determinada substância.
A “tolerância” se traduz pela diminuição da duração e intensidade dos efeitos, após uma adaptação do organismo a uma determinada substância, conduzindo o indivíduo a aumentar as doses para obter os mesmos efeitos.
Todas as substâncias psicoativas podem causar intoxicação e levar a uma dependência psicológica e todas seriam administradas pelos indivíduos para alterar seu nível de consciência ou aumentar o conforto psicológico. Porém cada classe de drogas possui seus riscos específicos para alterações físicas e psicológicas, inclusive no que se refere à possibilidade do desenvolvimento da dependência física, a saber, tolerância e síndrome de abstinência. (Lacks, 1996)
b) Na psicanálise
Para Durval Mazzei Nogueira Filho, em seu livro Toxicomanias apresenta o conceito a partir do fato de “se a psicanálise confronta o imaginário biologista, o confronta ao visar a demonstração de que as funções biológicas não são imanentes. E que o ser, a subjetividade, não é resumido a mero epifenômeno do jogo bioquímico neuronal. A cultura, a palavra, o laço social são estruturantes na mesma medida da função biológica. É exatamente este ponto que o toxicômano põe em questão. Ele, por muito pouco, não possibilita que se acredite que a subjetividade não é mais que imponente diante das demandas que o produto químico exige. É como se o toxicômano desmentisse todo o esforço dos psicanalistas para conferir aos sintomas o caráter de linguagem criptográfica, o caráter de formações do inconsciente. Ele se apresenta “não-freudiano”. E em duas vertentes: “não-freudiano” por desenvolver um estilo que permite não querer saber da palavra; e “não-freudiano” por, na maioria das vezes, não tornar possível que se deduza que o uso de drogas propriamente dito, o ato toxicomaníaco, estabeleceu-se a partir de uma metáfora, isto é, que diga algo ao Outro ou, em outra opção, que venha do Outro. Então fica assim constituída a equação: de um lado uma doutrina, a psicanálise, que tem na palavra o eixo; de outro, um sujeito, o usuário de drogas, que tem na palavra um estorvo desnecessário”. (Nogueira Filho, 1999)
c) Numa perspectiva fenomenológica
Em seu livro Drogas – Uma Compreensão Psicodinâmica das Farmacodependências o Prof. Dr. Dartiu Xavier da Silveira Filho, apresenta mais elementos sobre o conceito de toxicomania, onde aponta que a distinção entre o usuário e o toxicômano está diretamente relacionado ao conceito de dependência:
“Os toxicômanos se caracterizam por um padrão de uso de drogas em que o elemento dependência assume papel de destaque na relação dual indivíduo-droga em última análise, o que distingue o toxicômano do usuário é o grau de dependência ao produto. O toxicômano é o individuo que se vê diante de uma realidade objetiva e subjetiva insuportável a qual não consegue modificar ou a ela adaptar-se. A conduta toxicomaníaca apresenta-se então como alternativa a situação: diante impotência completa ante uma realidade insuportável, somente lhe resta como recurso a modificação da percepção desta realidade através da utilização da droga.A vida só se torna possível com a droga.Nesta fase a droga cumpre seu papel viabilizando a existência do toxicômano”. (Silveira Filho, 2002)
d) Do ponto de vista social
Segundo Gilberto Velho “o termo drogado começa a ser utilizado no Brasil ao lado da categoria subversivo, como uma categoria de acusação (Velho 1981). A categoria subversivo trazia à época conotações de periculosidade e violência, com grandes implicações morais. Se durante um tempo esta categoria veio associada ao subversivo, hoje se associa ao bandido.[…] (Garcia, 1997)
O lugar de rebelde, de contestador e até mesmo de marginal, muitas vezes associado ao do dependente faz com que a dependência seja exposta a julgamento moral e conseqüentemente vista como um estilo de vida de “vagabundos”.
e) Do ponto de vista legal
A legislação brasileira prevê o seguinte:
Dispõe sobre a prevenção, o tratamento, a fiscalização, o controle e a repressão à produção, ao uso e ao tráfico ilícitos de produtos, substâncias ou drogas ilícitas que causem dependência física ou psíquica, assim elencados pelo Ministério da Saúde, e dá outras providências, na nova Lei de Tóxicos – Lei Federal 10409/02.
2.2 – Breve histórico sobre a internação psiquiátrica
Para fazer um breve histórico da evolução do conceito de internação em psiquiatria, necessariamente temos que usar a referência da História da loucura de Michel Foucault.
Sua leitura aponta para a ocupação, no século XVII dos leprozários esvaziados na época clássica, como o fato que deu “uma nova pátria” à loucura, um lugar de segregação definido a partir do “espaço de internamento”.
Associa a loucura ao lugar segregado pois a “época era regida pela Razão”, mas não só, há também uma “nova reação à miséria”. “A renascença despojou a miséria de sua positividade mística” e as casas de internamento segundo ele, além de marcar uma laicização da caridade produz também um castigo moral da miséria, o internamento se justifica a título de benefício e de punição.
Ainda segundo uma visão crítica foucaultiana, a criação do Hospital Geral em Paris, constitui uma das respostas dada pelo século XVII a uma crise econômica, que gerou desemprego, diminuição dos salários e escassez de moedas, levando a incluir como parte do projeto de internamento que os internos devessem trabalhar, e que o trabalho visava a produção, ficando então atreladas à idéia do internamento as exigências econômicas e morais. (Foucault, 1972)
Na época moderna com Pinel na França e Tuke na Inglaterra surge uma nova proposta para o internamento dos doentes mentais, com a criação dos asilos. Tuke, com apelo à filantropia e Pinel com a libertação dos alienados, ambos empenhados em buscar um local para os alienados que pudessem favorecer uma “constituição de um meio humano de vida”. (Foucault, 1972)
Outra mudança importante é que “no asilo, o trabalho será despojado de todo valor de produção, só será imposto a título de regra moral pura, limitação da liberdade, submissão à ordem, engajamento da responsabilidade com o fim único de desalienar o espírito perdido nos excessos de uma liberdade que a coação física só limita aparentemente”. (Foucault, 1972)
No Brasil, o primeiro hospício surge em 1852, a partir de movimentos de proteção a favor dos alienados, conduzido principalmente por Cruz Jobim. O imperador D. Pedro II cria o Hospício D. Pedro II no Rio de Janeiro, outros surgiram em São Paulo, Pernambuco e Bahia.
Em São Paulo, 1898 foi construído o Hospício de Juqueri, o maior da América Latina, sob a responsabilidade do Prof. Franco da Rocha.
A partir de 1950, segundo Postel e Quetel, a psiquiatria brasileira começa a rever os conceitos organicistas da psiquiatria alemã, que então explicavam a doença mental.Sob influência do pensamento psicanalítico e das condições político-sociais, a psiquiatria brasileira chega aos anos 60 e 70 com um discurso que se sustentava basicamente em três pontos:
1-Miséria absoluta da assistência ao doente mental
2-Os efeitos nocivos do ambiente asilar
3-Afirmação da psiquiatria social (comunidades terapêuticas, psiquiatria institucional e setorização).
A descoberta da cloropromazina nos anos 50, dos antidepressivos, posteriormente dos ansioliticos e finalmente os estabilizadores de humor, já se aproximando dos anos 70, introduziu os medicamentos psicotrópicos no tratamento em psiquiatria, produzindo uma grande alteração nos hospitais, na legislação em tudo que diz respeito à terapêutica, definindo os lugares onde o medicamento é mais específico, a psicoterapia mais apropriada ou ainda, se seriam os aspectos sociais que deveriam ser privilegiados. (Thuillier, 1996)
A Lei no Brasil que corrobora a orientação acima, é a Lei nº 3.657-D, de 1989 (em anexo), conhecida como Lei Antimanicomial, proposta pelo Deputado Paulo Delgado, que intervém no modelo assistencial e, indiretamente, na cidadania (quando se refere ao direito essencial de liberdade e ao tratamento obrigatório). Para o autor, o modelo assistencial implica no rearranjo dos serviços, em novos métodos de atendimento, na democratização e na ruptura do paradigma manicomial.
3. Objetivos
O objetivo deste trabalho é fazer um estudo critico sobre a indicação de internação como tratamento para dependentes químicos. A especificidade desta clínica exige rigor quanto a quem, onde, como e quando internar. A Enfermaria de Psiquiatria – Unidade de Tratamento de Dependência Química – Diadema foi o local escolhido para a coleta de dados por ter objetivos bem definidos e diretrizes claras quanto ao tratamento. (em anexo)
4. Método
A metodologia utilizada foi a elaboração e aplicação de entrevistas (em anexo) com 6 pacientes internados na Enfermaria de Psiquiatria – Unidade de Tratamento de Dependência Química – Diadema, para tratamento de farmacodependência.
A entrevista foi estruturada a partir de quatro questões abertas e as respostas foram registradas pelo próprio entrevistador mediante anotações.
As questões foram elaboradas a partir das principais dificuldades encontradas na literatura quando se trata de internação psiquiátrica em casos de dependentes químicos. Isto é, saber se a internação é voluntária ou não, se responde à demanda de urgência ou demanda de isolamento por parte dos pacientes ou familiares, se é mais uma repetição na vida de quem faz as coisas de maneira continua, ou ainda se é vista como solução, sem considerar a complexidade do problema, isto é, como mais uma tentativa de modificação da realidade que se apresenta insuportável.
A análise qualitativa feita do conteúdo, conservou a forma literal dos dados obtidos, os pacientes são identificados por suas iniciais.
O método usado é o de emparelhamento entre os dados e a base teórica na qual se sustenta a situação estudada.
5. Resultados
Os resultados obtidos a partir de entrevistas, com seis pacientes internados na Enfermaria de Psiquiatria – Unidade de Tratamento de Dependência Química – Diadema. Todos do sexo masculino, com idades, profissões e dependências diferentes: álcool – 2, cocaína – 2, crack – 2. Nas respostas os pacientes não se estenderam muito além do que foi perguntado isto é, deram respostas breves e objetivas. Os resultados podem ser subdivididos em:
a) Onde se interna:
1-Em comunidade terapêutica e clínica já se internaram ES (1 vez), LGP (2 vezes), LCG (várias vezes) e RXC (1 vez).
2-Em Hospitais Psiquiátricos, PSM (2 vezes) e RXC (2 vezes).
3-Na Enfermaria de Psiquiatria – Unidade de Tratamento de Dependência Química – Diadema, todos e MRC e RXC, outras duas vezes.
b) Quando a internação é indicada:
1-Quando o tratamento ambulatorial tenha se mostrado insuficiente, como no caso MRC, encaminhado pelo CAPS Santo André, pois não poderia continuar só no ambulatório, a internação veio reforçar o tratamento;
2-Quando o paciente está correndo riscos, no caso RXC, estava sendo ameaçado de ser expulso de casa, o paciente ES, se sentia no fundo do poço, sem perspectiva de futuro, já LCG, corria riscos de se envolver em situações agressivas, pois já não sabia o que estava fazendo, caia na rua, etc…
3-Quando há a necessidade de um período de abstinência, como no caso LGP que diz querer “ficar limpo” para descobrir qual situação o leva para as drogas.
c) Como esta internação é vista:
1- Internação voluntária, em todos os casos, os entrevistados decidiram pela internação.
2-LGP e LCG confundem a internação com o tratamento, esperando resultados imediatos.
3-Como início do tratamento a ser seguido em ambulatório, para MRC, PSM, ES e RXC.
4- Quanto às outras modalidades de internação, Clínicas ou Comunidades Terapêuticas, segundo os pacientes entrevistados, a diferença está na ideologia como diz RXC, ou na metodologia, para ES, ou ainda para LGP, a diferença fundamental está na postura dos profissionais da Enfermaria que buscam saber as razões que o levaram a usar drogas enquanto na Comunidade já se sabe o motivo pelo qual se usa drogas, se generaliza e se julga a partir disso e, ainda para LCG, há um grande contraste entre o tratamento médico, psicológico e o tratamento pelo trabalho que é implementado nas clínicas.
6. Discussão
O estigma que está associado à internação psiquiátrica, deve-se a anos de questionamentos sobre esta prática, muitas vezes considerada desumana, agressiva e excessivamente invasiva. Particularmente no caso do dependente, como vimos, o julgamento moral está presente, e a versão castigo, punição acaba suplantando os aspectos de beneficio para o paciente.
Além disso, a exclusão e segregação associados aos próprios dependentes, assim como o imediatismo, exige que se pergunte sobre a eficácia da internação para evitar que ela responda à demanda de isolamento, ou ainda para desestimular o caráter de urgência com que os pacientes com histórico de dependência buscam satisfazer suas necessidades.
A internação em hospitais psiquiátricos para pacientes dependentes pode ser abordada em diferentes ângulos, para aqueles que consideram a abstinência o único resultado eficaz do tratamento, os argumentos a favor da internação seguem a mesma lógica:
“A hospitalização é necessária e encontra-se indicada quando ocorre fracasso na obtenção da abstinência por métodos menos intensivos, como o tratamento ambulatorial ou em consultório. Outra indicação para internação decorre das circunstâncias de vida do paciente, sempre que estas tornem o acompanhamento ambulatorial muito arriscado ou impossível (por exemplo, residir no mesmo ambiente que um consumidor ativo).(referência) Algumas vantagens percebidas nestes casos, a de conceber que existe escolha possível ao consumo da droga, a de fazer parte de um grupo voltado à interrupção do consumo, e a possibilidade de avaliar o indivíduo (médica, psicológica, laboratorial) enquanto este se encontra livre do efeito do consumo de drogas. (Weiss, 1994).
Outra maneira de avaliar a validade da internação é quando se diz que a internação no curso do tratamento das toxicomanias não se justifica fora das fases de intoxicação e de distúrbios intensos que não melhorariam sem abstinência.
“A intoxicação, aguda ou crônica, requer um tratamento de desintoxicação. Abstinência de drogas, glicose e vitaminas especialmente do grupo B para melhorar o funcionamento da célula nervosa e a atividade metabólica do organismo são os recursos dos quais podemos dispor nestes casos. Quando o paciente chegou a um ponto de desorganização funcional que pode ser assimilada a um estado de choque, os neurolépticos podem diminuir o ataque de estímulos contra o sistema nervoso central, proporcionar um parcial repouso. Assim seria possível o reestabelecimento do funcionamento equilibrado, normal, do sistema nervoso central. O uso de neurolépticos, neste caso, constituiria um tratamento de proteção; sob este abrigo, a atividade nervosa teria condições de voltar ao nível normal” (Sonenreich, 1982)
Algumas críticas também são apresentadas ao tratamento dispensado ao dependente ou toxicômano, como a apresentada pelo Prof. Olievenstein, “caso o terapeuta insista em perseguir um sintoma, o indivíduo estará ameaçado em sua identidade, só lhe restando ficar doente, com maior ou menor autenticidade, e nem por isso deixando de ser toxicômano. Para comprovar essa afirmação basta verificar quantas pessoas já ingressaram psiquicamente “sadias” em algum destes centros especializados, e de lá saíram “doentes”, deprimidas, obsecadas, delirantes. Isto porque nada em suas identidades de toxicômanos fora modificado, a não ser a interdição de sê-lo formulada pelos terapeutas, e a substituição – para elas inexplicável e inqualificável – de medicamentos ruins, que fazem tanto efeito quanto a droga, só que não dão prazer”.
Ao fazer sua critica Olievenstein apresenta seus argumentos que elevam a particularidade desta clínica a um enorme desafio: “Eis agora então este mesmo indivíduo, tentando reintegrar a mísera condição humana, querendo transformar-se num homem comum, sem memória, reivindicando o direito à normalidade. Trágica ilusão, pois o fechamento deste destino “prometéico” consiste em uma nova aventura: a mais dramática de todas, a mais censurada. Uma aventura que faz com que todos aqueles que – não só em nome da lei e da ordem, mas também em nome da tristeza e da piedade – tenham tido a oportunidade de acompanhar o toxicômano até a chamada desintoxicação, tenham ficado extenuados e boquiabertos. Porém, não nos devemos deixar enganar: tal acompanhamento teria sido impossível se a ilusão química, a dupla – da ilegalidade e da terapêutica –, ainda fosse operacional.”
Não são só criticas, também apresenta o tratamento possível ao toxicômano, que não se deve simplesmente apresentar a abstinência como solução, pois o tratamento vai muito além disto, e, é bastante severo com aqueles que só visam atingir esta meta.
O tratamento mais indicado surge após algumas conversas e tentativas, e envolve a participação do dependente, da família e da equipe de profissionais responsável. […] Ele não sabe mais o nome das coisas: cura, normalidade, sofrimento, desejo … Mas estas coisas sem nome enfrentam os monstros da sua incompletude, os terrores do despedaçamento, o preço a pagar pelo prazer. Tudo o que aprendera na infância e que fora ocultado atrás da máscara do duo indissolúvel “toxicômano-droga”, ressurge maciçamente, em bloco, com circunstâncias agravantes: o tempo vivido continuou a passar, e o desenvolvimento biológico manteve seu curso normal, com suas modificações patológicas. É a hora e o lugar onde todos os mecanismos pseudo-adaptativos se desregulam, e passam a ocupar todos os espaços, onde o discurso do indivíduo torna-se patético, pois profere ao mesmo tempo um desejo de normalidade e a impossibilidade desta.
Uma coisa é clara: o indivíduo desintoxicado sofre de falta de dependência. Este homem que não depende mais de nada teme a causa desta ausência! Exatamente ao contrário da exigência de qualquer terapeuta, que quer que seja pessoa, ele, face ao vazio e ao despedaçamento, só pode querer-se objeto. É um trágico engano, e no entanto é o que é mais explorado por charlatões e donos de “centros” para toxicômanos! Mas é justamente esta fragilidade que é preciosa e apaixonante, porque autêntica. E é sobre esta autenticidade que pode e deve construir-se uma lei.[…] (Olievenstein, 1985)
Existe um momento apropriado para dar início ao tratamento, “a crise toxicomaníaca é o momento de eleição para a entrada do elemento terapêutico na relação dual indivíduo-droga. Até a instalação da crise não existe praticamente nenhuma possibilidade de ser criado um espaço terapêutico. O terapeuta não pode competir com a capacidade de sedução nem com o poder de propiciar instantaneamente os níveis de prazer que caracterizam a experiência drogaditiva. Na crise toxicomaníaca o produto perde a propriedade de criar este paraíso artificial e o toxicômano vê-se obrigado a confrontar impotência, desesperança, depressão mergulhando em um profundo vazio existencial. Só aqui a entrada do terapeuta pode viabilizar efetivamente”. (Silveira Filho, 2002)
O que nos leva a pensar que as internações compulsórias são fadadas ao fracasso, provocando tanto na família quanto no paciente um efeito paradoxal, de um lado um descrédito naquela internação que poderia ter sido evitada, uma vez que sem a colaboração do paciente não há a possibilidade da criação do “espaço terapêutico”, e a tentativa de tratamento não passa de ilusão e por outro lado verificamos nas entrevistas uma insistência na internação como modalidade de tratamento possível.
A título de complementação outras opiniões são apresentadas: “a literatura especializada tem discutido muito a pertinência da utilização de internações como forma de tratamento de dependência de drogas, dado o seu caráter estigmatizante, traumático e pouco eficiente (United Nations(20); Carlini(2)). Em relação à dependência por Cannabis, esses questionamentos têm sido ainda mais intensos, existindo grande número de autores que considera a internação um recurso inadequado ao tratamento desse problema (United Nations(20);Carlini(2)). Na realidade, dois dos mais recentes trabalhos da literatura, versando sobre o tratamento da dependência de maconha, sequer mencionam a internação (Zweben & O’Connell(23); Roffman e cols.(15)). Por outro lado, embora seja duvidoso que a maconha possa causar psicoses que exijam internações prolongadas em pessoas sadias (Prince e cols.(13); Weller & Halikas(21)), é possível que ela venha a precipitar uma psicose latente em pessoas predispostas, possuidoras de uma psicopatologia pré-mórbida (Treffert(19); Jones(6); Knudsen & Vilmar(7)). Nesses casos, seria justificável a internação psiquiátrica.[…] (Carlini; Carlini-Cotrim, 1991)
Na Internet existe hoje muitos sites especializados em orientar dependentes e seus familiares sobre o problema e os tratamentos possíveis. Num artigo extraído do site Álcool e Drogas sem Distorção do Hospital Israelita Albert Einstein, temos as definições de internação em comunidade terapêutica e em hospitais:
Internação em Comunidade Terapêutica: Geralmente é um lugar (uma fazenda ou um sitio) onde as pessoas ficam internadas por vários meses (de três a nove). A recuperação baseia-se no trabalho, na religião e em grupos de auto-ajuda. O problema deste tipo de intervenção é similar ao da internação, a pessoa fica isolada de sua vida cotidiana e tem grandes chances de recair ao sair e enfrentar a realidade de sua vida.
Internação em Hospital: Muitas pessoas (pacientes, familiares e mesmo profissionais de saúde) acreditam que a internação é o melhor ou o único tratamento, e que o paciente estará curado ao receber alta. Isso não é verdade. A internação é apenas uma parte do tratamento que pode até não ser necessária. Basicamente, os resultados de uma internação são a melhoria das condições gerais de saúde do paciente (alimentação, sono, etc.), a desintoxicação com supervisão médica, e a aplicação de medicamentos para alívio dos sintomas da síndrome de abstinência. Desintoxicar significa eliminar a droga do organismo e não remover a dependência. A internação é uma opção bastante adequada nas seguintes circunstâncias: a) quando existe o risco da suspensão do uso da substância gerar uma síndrome de abstinência grave; b) quando a pessoa deseja ser internada; c) quando o uso de substâncias está associado a sintomas psiquiátricos, tais como psicoses, agitações intensas, comportamentos agressivos ou risco de suicídio.
As comunidades terapêuticas, permanecem numa modalidade de internação que preserva uma ideologia do inicio das grandes internações da era moderna, isto é busca-se reeducar o paciente, através do trabalho como punição e da doutrinação religiosa, intensificando a segregação e o isolamento com internações de longo prazo, de 6 a 12meses. A tal ponto que poderíamos dizer que os toxicômanos se encontram entre os pacientes que não se beneficiaram dos avanços da luta antimanicomial.
Neste sentido, a Enfermaria de Diadema representa uma experiência importante, pois visa entre outras coisas, dar à dependência um lócus diferenciado na psiquiatria, respeitando portanto a especificidade desta clínica portanto a especificidade desta clínica, sustentada teoricamente pela visão psicodinâmica representada neste contexto pelos argumentos e considerações do Prof. Dr. Dartiu Xavier da Silveira Filho e pelas objeções e alertas do Prof. Dr. Claude Olievenstein.
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7. Considerações finais
A internação se mostrará mais eficaz, dentro dos objetivos da Enfermaria, se produzir desintoxicação, esclarecer o diagnóstico e ajudar a elaborar um projeto terapêutico individualizado, o que podemos perceber nos casos de RXC, ES, PSM e MRC.
Já nos casos de LGP e LCG, ainda não se alcançou este resultado, o passo anterior deve ser dado para diminuir a expectativa de efeitos mágicos e resultados imediatos e contar então, com a colaboração dos pacientes na elaboração do plano terapêutico.
Como mostram as entrevistas, todos os pacientes já haviam sido internados anteriormente, o que confirma a dificuldade em alcançar bons resultados com a internação, mas também aponta para uma outra conclusão a de que se aposta neste tipo de tratamento, já que se repete inúmeras vezes.
A opção pela internação se mostrará mais correta principalmente se os problemas relacionados à intoxicação necessitarem de cuidados de uma equipe multidisciplinar.
Pois devemos incluir no tratamento os aspectos sociais e legais decorrentes muitas vezes, como já vimos, do uso de substâncias ilícitas, ou da prática de atos ilegais, para conseguir manter a dependência, tendo como conseqüência atendimentos que se estendam à familiares. Muitos destes pacientes já se encontram em desvantagens sociais, sem emprego, sem moradia, sem laços afetivos mais estáveis, e que dependendo da maneira como se conduz o tratamento, isto pode incrementar o preconceito e a exclusão.
Com o advento dos psicotrópicos e as muitas alterações nos hospitais psiquiátricos, foi possível criar, não sem problemas, uma Enfermaria num Hospital Geral, exclusiva para o atendimento de dependentes, o que seria impensável em outras épocas.
Além, da vantagem evidente de não misturar psicóticos com dependentes, tem-se também a possibilidade de aprimorar o atendimento clínico a dependentes, o que é muito importante, visto que continua crescendo o número de pacientes que sofrem este tipo de transtorno.
As entrevistas foram utilizadas como dados clínicos que sustentam as conclusões deste trabalho.
As soluções práticas propostas pela Enfermaria, como a curta duração da internação, a equipe multidisciplinar, a continuidade do trabalho ambulatorial, o atendimento à família, os cuidados médicos com o dependente, a criação de um projeto terapêutico que envolve diferentes profissionais, a família e o paciente e, finalmente a qualificação dos profissionais à uma clínica específica, fazem desta experiência uma nova modalidade de tratamento.
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THUILLIER, Dr. Jean. La Folie: Histoire et Dictionnaire. Paris. Éditions Robert Laffont S.A., 1996. p. 180.
WEISS, R.D.; MIRIN, S.M.; BARTEL, R.L. Cocaine: second edition. Washington: American Psychiatric Press, 1994, p.252.
9. Anexos
Diretrizes para o funcionamento da enfermaria de psiquiatria
Unidade de Tratamento de Dependência Química
Diadema – Outubro/2001
PERFIL DOS PACIENTES A SEREM ATENDIDOS
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL: indivíduos com dependência de drogas; em casos de dependência exclusiva de álcool, o atendimento somente poderá ocorrer se houver uma parceria com a unidade que encaminhou o paciente.
IDADE: a partir de 12 anos
SEXO: ambos os sexos
COMORBIDADES: Pacientes com diagnóstico de esquizofrenia ou outras psicoses não-orgânicas, só serão internados quando o quadro de dependência de drogas for tão grave a ponto de ser o aspecto mais importante do quadro atual.
Pacientes menores de 21 anos deverão estar acompanhados dos responsáveis (familiares, membros do conselho tutelar ou tutela judicial).
NÚMERO DE INTERNAÇÕES ANTERIORES: Pacientes com história recente (até 10 anos) e com poucas internações anteriores.
INTERNAÇÃO VOLUNTÁRIA: com consentimento do paciente.
INTERNAÇÃO
Havendo demanda de atendimento, sempre que possível, os pacientes serão vistos inicialmente em regime ambulatorial (individual e/ou em grupo de acolhimento). O objetivo deste atendimento é descaracterizar a urgência, esclarecer o diagnóstico e avaliar a motivação para o tratamento.
Tanto o paciente quanto a família poderão ser atendidos neste esquema ambulatorial, por um tempo não pré estabelecido. Esta intervenção poderá definir se o atendimento continuará apenas ambulatorial ou se o paciente será encaminhado para a internação voluntária.
Em caso de internação, tanto o paciente quanto a família serão informados e se comprometerão a cumprir as regras da enfermaria.
Quando estas regras não forem cumpridas, o paciente será desligado automaticamente do tratamento, recebendo alta da enfermaria. Pacientes maiores de 21 anos poderão sair sozinhos, responsabilizando-se pela sua alta. Os menores de 21 anos só poderão sair acompanhados por familiares e/ou responsáveis.
Em caso de internações compulsórias, via mandato judicial, as regras supra citadas deverão ser cumpridas da mesma maneira.
O tempo médio previsto para internação é de 15 dias. Após este período, o paciente poderá ser assistido ambulatorialmente nesta instituição para depois ser encaminhado para outros serviços.
OBJETIVOS
Desintoxicação.
Esclarecimento diagnóstico.
Elaboração de um plano terapêutico individualizado, que incluirá possível intervenção medicamentosa, previsão de tempo de tratamento, atendimento individual, grupal e familiar, visando a vinculação deste paciente e de sua família no tratamento durante a internação e após a alta.
FUNCIONAMENTO DA ENFERMARIA
No momento da internação:
O paciente e os responsáveis deverão assinar o termo de compromisso, nos quais estão descritas as regras da enfermaria.
O paciente será encaminhado para o seu leito e submetido a uma revista feita pela enfermagem, com o objetivo de se evitar a entrada de drogas ou objetos que poderiam ser utilizados como armas.
Os familiares se responsabilizarão por trazer as roupas para o paciente e também por levá-las para lavar quando sujas, nas reuniões de família. Aqueles que não tiverem roupas poderão ter acesso as roupas doadas pelo hospital, sendo estas lavadas pela instituição.
Caso os familiares queiram trazer alimentos para o paciente, somente serão aceitos industrializados, empacotados e que não necessitem de refrigeração, tais como balas e biscoitos. Porém estes só poderão ser consumidos em horários pré estabelecidos pela equipe e deverão ser divididos entre todos os pacientes.
Os pacientes fumantes deverão trazer seus cigarros, e estes ficarão guardados com a enfermagem.
Os pacientes não receberão visitas na enfermaria; também não serão autorizados a usar o telefone e nem a receber ou mandar cartas. Poderão ter contato com a família nos dias de orientação familiar, a critério da equipe.
COMPOSIÇÃO DA EQUIPE
Equipe multidisciplinar é composta por:
um psiquiatra coordenador;
três psiquiatras diaristas;
sete psiquiatras plantonistas;
três psicólogos;
uma terapeuta ocupacional;
uma assistente social;
uma enfermeira;
auxiliares de enfermagem.
Dados de identificação do sujeito
Nome:
Sexo: Idade: Profissão:
Questões:
1. Quem e como decidiu-se pela internação?
Próprio paciente, família, Médico
2. O que se espera do tratamento?
Família, próprio paciente
3. Já esteve internado anteriormente?
Onde, quando e quantas vezes?
4. Se sim, qual a diferença a seu ver da internação em hospital ou em clínica?